Ipovisione

NUTRIZIONE
E IPOVISIONE

Dott. ssa Laura M. D’Amato
Dott. Paolo G. Limoli
Dott. Filippo Tassi

Centro Studi Ipovisione di Milano
91° Congresso Nazionale SOI
Novembre 2011

Si definisce ipovedente colui che è affetto da disabilità della funzione visiva anche dopo un trattamento medico-chirurgico e/o una correzione della refrazione standard e possiede un’acuità visiva inferiore a 3/10 o un campo visivo inferiore a 60 gradi dal punto di fissazione, ma che utilizza o che potenzialmente è in grado di far uso del residuo visivo per la programmazione e l’esecuzione di un determinato compito. Questi individui presentano nella vita pratica gravi difficoltà nella lettura, nella scrittura, nel lavoro manuale fine, nel riconoscere la fisionomia delle persone. Quando viene compromesso il campo visivo il soggetto ipovedente presenta notevoli difficoltà a muoversi in un ambiente interno poco familiare, difficoltà ad orientarsi in una strada ed in una piazza. Il soggetto ipovedente presenta quindi un livello di capacità visiva insufficiente per svolgere attività quotidiane, lavorative o di svago che sono abituali per individui della medesima età, sesso e stato socio-culturale. L’ipovedente spesso giunge a voi dopo aver tentato e ritentato percorsi e strade terapeutiche di ogni tipo. Sono sconfortati e soprattutto: “perché mai voi dovreste fare la differenza? Perché la vostra proposta dovrebbe essere migliore delle tante altre già tentate?”
È stato ampiamente dimostrato che la sola fornitura dell’ausilio, in gran parte dei casi, non consente al paziente di sfruttare appieno le proprie potenzialità visive residue. Solo attraverso un idoneo trattamento riabilitativo, svolto da operatori qualificati in centri adeguatamente attrezzati, si conseguono risultati apprezzabili. Dopo un accurato bilancio funzionale viene elaborato un progetto di riabilitazione visiva che consideri l’entità del residuo funzionale visivo, le necessità, come i desideri del paziente ipovedente e soprattutto la sua motivazione nel raggiungere questi obiettivi. La filosofia del trattamento riabilitativo mira a risvegliare la consapevolezza nel paziente perché sia conscio del suo residuo visivo e non rimugini sulla sua perdita o disabilità. Il trattamento di riabilitazione comprende analisi diagnostiche e prognosi, insegnamento e training designati ad aiutare il paziente a superare l’handicap conseguente alla sua minorazione visiva consentendo la ripresa di uno stile di vita confortevole. L’assistenza può concentrarsi su compiti specifici, ma deve sempre includere il rispetto di tutte le esigenze individuali (sociali, psicologiche, mediche, ottiche, educative, vocazionali ecc.). L’assistenza al paziente ipovedente è quindi, la filosofia che promuove l’uso ottimale del visus, il trattamento riabilitativo rappresenta l’impegno di un’equipe interdisciplinare di operatori in grado di aiutare il paziente a mettere in pratica tale filosofia.

Punto di partenza:
la motivazione
Il punto di partenza della riabilitazione risiede nella motivazione del paziente. La motivazione è il principale fattore di riuscita della riabilitazione visiva qualunque sia l’origine della minorazione. La capacità di motivare si basa sulla capacità di capire quali siano le necessità e soprattutto gli obiettivi che il paziente vorrebbe raggiungere.
1. Instillare fiducia sulle possibilità di recupero
2. Comprensione degli obiettivi e delle necessità del paziente
3. Chiarezza nelle informazioni date
4. Correttezza e completezza delle informazioni
5. Impostare una prospettiva di miglioramento a lungo termine
6. Profonda conoscenza del caso e delle soluzioni adatte

Il sistema neurovisivo richiede importanti quantità di energia sia per mantenere un corretto funzionamento, sia per rigenerarsi. In presenza di uno stato di ipovisione le necessità metaboliche possono essere anche molto aumentate per consentire il ricollegamento tra le aree retiniche funzionalmente integre contigue alla lesione e le aree corticali deputate alla visione. La retina è uno dei tessuti del corpo a più elevato metabolismo, e per questo estremamente vulnerabile. La sua integrità strutturale e funzionale si basa su di un continuo apporto di principi nutritivi, in particolare di quei principi nutritivi in grado di proteggerla dagli effetti dell’invecchiamento e del danno ossidativo.

Enzimi e coenzimi
È fondamentale fornire sostegno a un particolare tessuto perché possa lavorare in condizioni ottimali. Il ruolo chiave di nutrienti come le vitamine e i sali minerali è quello di agire da costituenti essenziali negli enzimi e nei coenzimi dell’organismo. La carenza di vitamine e sali minerali subclinica è molto diffusa, l’entità spesso non giunge al punto da palesarsi con gravi deficit nutrizionali. Di solito i sintomi sono lievi, possono passare inosservati, come affaticamento, letargia, difficoltà di concentrazione.

Antiossidanti
e radicali liberi
Gli antiossidanti sono sostanze che rallentano o prevengono l’ossidazione di altre sostanze. Le reazioni di ossidazione possono produrre radicali liberi, responsabili dell’avvio di una reazione a catena che danneggia le cellule; gli antiossidanti terminano queste reazioni a catena intervenendo sui radicali intermedi ed inibendo altre reazioni di ossidazione facendo ossidare se stessi. Anche se le reazioni di ossidazione sono fondamentali per la vita, possono essere altrettanto dannose; perciò, piante ed animali mantengono complessi sistemi di molteplici tipi di antiossidanti, come glutatione, vitamina C e vitamina E, così come enzimi quali catalasi, superossido dismutasi e vari perossidasi. Livelli troppo bassi di antiossidanti o di inibizione degli enzimi antiossidanti causano stress ossidativo e possono danneggiare o uccidere le cellule. Una combinazione di antiossidanti fornisce una maggiore protezione rispetto ad elevati dosi di qualsiasi antiossidante singolo. Tali miscele collaborano producendo fenomeni sinergici.

Le vitamine svolgono un ruolo importante come antiossidanti e sono classificate come:
LIPOSOLUBILI:       IDROSOLUBILI:
Vitamina                  A Vitamina B
Vitamina                  D Vitamina C
Vitamina E
Vitamina K
I due principali antiossidanti dell’organismo sono la Vit.C e la Vit.E.

Vitamina C
La Vit. C è un antiossidante in fase acquosa. Funge da antiossidante nel compartimento liquido dell’organismo, sia al di fuori, sia all’interno delle cellule. Si trova quindi in prima linea come fattore di protezione antiossidante. Sembra che la vitamina C abbia un ruolo importante, soprattutto in reazioni di ossidoriduzione catalizzate da ossigenasi, e svolga un’azione antistaminica.

Tra i processi più noti in cui interviene si ricordano:
• idrossilazione della lisina e della prolina ad opera della prolina idrossilasi e della lisina idrossilasi, reazioni importanti per la maturazione del collagene,
• idrossilazione della dopamina per formare la noradrenalina,
• sintesi della carnitina,
• catabolismo della tirosina,
• amidazione di alcuni peptidi con azione ormonale,
• sintesi degli acidi biliari,
• sintesi degli ormoni steroidei per intervento durante le reazioni di idrossilazione,
• riduzione dell’acido folico per formare la forma coenzimatica,
• aumento dell’assorbimento di ferro per riduzione del Fe (III) a Fe (II)
• azione di rigenerazione della vitamina E per cessione di un elettrone al radicale α-tocoferossilico.

Vitamina E
La Vit. E è un antiossidante in fase lipidica, si trova in zone dell’organismo liposolubili come le membrane cellulari e le molecole di grasso. Il nome chimico della forma più attiva di Vitamina E è Alfa-tocoferolo. Il termine tocoferolo deriva dal greco “tokos” = prole e “phero” = portare, significa quindi “portare bambini”. Nel 1922 i ricercatori scoprirono che se i ratti si nutrivano di una dieta priva di Vit. E diventavano incapaci di riprodursi. La vitamina E ha un ruolo importante, quale fattore antiossidante, nella prevenzione dell’ossidazione degli acidi grassi polinsaturi, evento chiave nello sviluppo del processo di perossidazione lipidica. Poiché lo sviluppo della perossidazione lipidica può determinare profonde alterazioni delle membrane cellulari, si comprende il motivo per cui alla vitamina E è riconosciuto un ruolo importante nel mantenere tali strutture indenni. Le cellule dell’epitelio pigmentato retinico svolgono il loro lavoro tramite un antiossidante chiamato glutatione perossidasi, prodotto a partire dalla vitamina E e dal selenio. Sono ricchi di vitamina E gli alimenti di origine vegetale: in primis semi (e di conseguenza gli oli da essi derivati, fra i quali l’olio di canapa), seguiti da cereali, frutta ed ortaggi. Molto ricche ne sono le nocciole, le noci e le mandorle.

Vitamina A
La vitamina A è stata la prima vitamina liposolubile ad essere riconosciuta. Nel 1917, Jack Cecil Drummond riuscì a correlare la mancanza di tale fattore nella dieta con la comparsa di disturbi visivi e della crescita nei bambini. Nel 1920 si evidenziò che il β-carotene possiede attività vitaminica A ma non se ne riuscì a comprendere il motivo fino al 1929 allorché si comprese che tale fattore viene trasformato in vitamina A.
Tra il 1934 e il 1935, ad opera di George Wald, venne ottenuta dalla retina una sostanza, coinvolta nei meccanismi della visione, che venne riconosciuta, nel 1944, come la forma aldeidica della vitamina A ed essa venne denominata retinaldialdeide. La Vit. A viene chiamata retinolo poiché coinvolto nel funzionamento della retina, la forma aldeide è chiamata aldeide o retinale, e la forma acida è detta acido retinoico. I caroteni rappresentano il gruppo più diffuso di pigmenti presenti in natura. La luteina, la zeaxantina e il suo stereoisomero, la mesozeaxantina, sono i principali costituenti del pigmento che ricopre la regione maculare dell’occhio. Questi tre carotenoidi antiossidanti, filtrano la luce blu e proteggono i fotorecettori dai danni ossidativi. La densità del pigmento maculare varia a seconda degli individui e diminuisce con l’età. La mesozeaxantina viene prodotta nella retina a partire dalla luteina. Con gli anni, questa conversione peggiora sempre di più e i livelli di mesozeaxantina diminuiscono. Alcuni studi hanno mostrato che i livelli di luteina, zeaxantina e mesozeaxantina sono più bassi negli occhi colpiti da degenerazione maculare legata all’età. Un’integrazione con luteina, zeaxantina e mesozeaxantina permette di rinforzare la densità del pigmento maculare e, così, di aumentare la protezione dell’occhio contro le lesioni ossidative.

Vitamina B
Le vitamine B sono un gruppo di vitamine idrosolubili che intervengono nel metabolismo cellulare. Queste vitamine costituiscono un ruolo essenziale al normale funzionamento del sistema nervoso e a molti altri distretti. Giocano un ruolo essenziale nella conversione dei carboidrati in glucosio, utilizzato dall’organismo per produrre energia, e sono fondamentali per il metabolismo di lipidi e delleproteine.

Il gruppo delle vitamine B comprende:
B1: Tiamina
B2: Riboflavina (anche vitamina G)
B3: Niacina (anche vitamina PP)
B5: Acido pantotenico (anche vitamina W)
B6: Piridossina (anche vitamina Y)
B8: Biotina (anche vitamina H o vitamina I)
B9: Acido folico (anche vitamina M)
B12: Cobalamina

Si trovano principalmente in alimenti come il lievito di birra, germe di grano, fegato, ortica, pappa reale, spirulina, frattaglie, riso intero, grano intero, legumi, nocciola, mandorle, noci, tuorlo d’uovo, carne di maiale, ortaggi verdi freschi, nelle patate.

Bioflavonidi
Ad oggi sono stati individuati circa 4.000 diversi Flavonoidi e fanno tutti parte, secondo la loro struttura chimica, di un più largo gruppo definito Polifenoli. Le sottoclassi più importanti sono rappresentate daAntocianine (o Antociani), Calconi, Catechine, Flavoni, Flavanoli, Flavanoni, Isoflavoni, Neoflavoni e Proantocianidine (o PAC).La loro scoperta risale agli ultimi anni ‘30, quando venne dimostrato che l’estratto di bucce di arance combinato con Vitamina C era efficace nel rafforzare i capillari. Ciò dette il via ad ulteriori ricerche che confermarono le proprietà antiossidanti ed antinfiammatorie dei Flavonoidi.Si scoprì inoltre che queste fito-sostanze erano in grado di proteggere dall’ossidazione anche la stessa Vitamina C e di interagire sinergicamente con essa; yano che oggi un altro nome con il quale certe volte vengono definiti tali composti naturali è “Vitamina C2”.I flavonoidi differiscono da frutto a frutto e da foglia a foglia, sia come tipo di flavonoidi sia in quantità e potere antiossidante. Ad esempio la quercitina è contenuta nelle cipolle, nelle mele e negli agrumi. il vino rosso è ricco di polifenoli, soprattutto di quercitina, rutila, catechizza e epicatechina. Coenzima Q 10 Il coenzima Q 10, noto anche come Ubiconone è un composto essenziale dei mitocondri. È coinvolto nella produzione di ATP con funzione di trasporto di elettroni nella catena respiratoria. La sua presenza è importante in tessuti con rapido turnover, quali quelli retinici e neuronali. Il suo ruolo è paragonabile a quello delle candele nel motore di un automobile: come l’auto non può funzionare senza la scintilla iniziale, così l’organismo non può funzionare senza il CoQ10. Possiede attività antiossidante proteggendo dalla perossidazione lipidica.

Minerali
Sali minerali è un termine che individua alcuni composti inorganici. Essi hanno un ruolo fondamentale nel funzionamento di tutti gli organismi viventi, per questo motivo sono detti anche minerali essenziali. Nessun organismo vivente è in grado di sintetizzarli autonomamente, pertanto essi devono essere introdotti attraverso l’alimentazione. Lo Zinco è particolarmente importante nello sviluppo del sistema nervoso e migliora il metabolismo dell’EPR. Il Rame integra sempre l’assunzione dello zinco. Il Calcio è importante per la regolazione della funzione nervosa e muscolare. Il Magnesio protegge i neuroni della retina, riduce l’infiammazione e migliora il livello energetico delle cellule.

Acidi grassi
polinsaturi
Un cenno meritano infine gli acidi-grassi omega-3, una categoria di acidi grassi essenziali, ai quali appartengono anche gli Omega 6, indispensabili per il corretto funzionamento dell’organismo. Sono noti soprattutto per la loro presenza ed il mantenimento dell’integrità delle membrane cellulari. Sono famosi soprattutto per la loro azione cardio-protettiva, ma sono anche in grado di svolgere un ruolo protettivo sugli occhi, prevenendo la formazione di placche nei vasi retinici e quindi riducendo enormemente il rischio di degenerazione retinica. Generalmente si trovano nei seguenti alimenti: pesce, olio di pesce, crostacei, noci, alcuni oli vegetali come l’olio di lino, di ribes nero. Numerosi studi hanno esaminato l’associazione tra dieta, l’assunzione di nutrienti, e AMD.
Lo studio AREDS ha dimostrato che un integrazione con la formula:
Vitamina C 500 mg
Vitamina E 400 UI
Beta-carotene 15 mg
Zinco 15 mg (80 mg di ossido di zinco e ossido rameico 2 mg)
Ottiene una riduzione del rischio di progressione di AMD in qualunque stadio. Solo attraverso un idoneo trattamento riabilitativo volto al potenziamento del residuo visivo e al riequilibrio e alla stimolazione di funzioni biochimiche del metabolismo cellulare si conseguono risultati apprezzabili. È quindi evidente che una corretta alimentazione e l’uso di appropriati integratori è la migliore medicina preventiva per ridurre il rischio di sviluppare alcune tra le più comuni patologie oculari legate all’invecchiamento. L’iter riabilitativo deve essere personalizzato e il paziente deve essere coinvolto e sostenuto. L’ambiente sociale è fondamentale e la risposta alla riabilitazione visiva è migliore quando si instaura un buon rapporto di collaborazione con la famiglia dell’interessato, o quando ci si può avvalere dell’aiuto di organizzazioni e associazioni sociali e religiose presenti nel territorio. Il successo riabilitativo dipende quasi esclusivamente dall’interesse, dalla motivazione e dall’impegno che il paziente riesce a trovare in sé stesso.